I. Datos del denunciante
Persona:
Natural
Juridica
Nombres
Apellido materno
Apellido paterno
Razon social
Representante legal
Documento de indentidad
Número de Ruc
Dirección
Departamento
Provincia
Distrito
Teléfono Fijo
Celular
Correo electronico
denuncia previa
¿Ha realizado denuncias previas?
NO
SI
¿Ante que entidad?
¿Obtuvo respuesta?
SI
NO
¿Cuál fue la respuesta?
Medio de comunicación
Fuente
¿Desesa que se mantenga en reserva su indentidad?
SI
NO
II. Datos del denunciado
Persona:
Natural
Juridica
Nombres
Apellido materno
Apellido paterno
Razon social
Representante legal
Documento de indentidad*
Número de Ruc
Dirección
Departamento
Provincia
Distrito
Teléfono Fijo
Celular
Correo electronico
III. Descripcion de los hechos
Dirección:
Referencia
IV. Componentes Ambientales
Agua:
NO
SI
Suelo:
NO
SI
Aire:
NO
SI
Aire(ruido):
NO
SI
Causas del impacto ambiental
Emision de gases y humos
NO
SI
vertimiento de líquidos
NO
SI
vertimiento de sólidos
NO
SI
Material particulado
NO
SI
Ruidos
NO
SI
Actividad económica
V. Documentación o muestra sustentatoria
Adjuntar documentacion o muestra:
